■ Enforcement Rules of the Medical Service Act [Attachment No. 2 of Format 9] <Amended by Sep. 27, 2018> 의료법 시행규칙[별지 제9호의 2서식] <개정 2018. 9. 27.>
Consent Form for Disclosure and Copy of Medical Records진료기록 열람 및 사본발급 동의서
Patient (환자 본인)	Name (성명)	Contact No. (연락처)
	Date of Birth (생년월일)
	Address (주소)
Applicant (신청인)	Name (성명)	Relationship to Patient (환자와의 관계)
	Date of Birth (생년월일)	Contact No. (연락처)
	Address (주소)
Range of Disclosure and Copy of Medical Records (열람 및 사본발급 범위)	Name of the Hospital (의료기관 명칭)
	Period of medical treatment (진료기간)
	Reason of copy of Medical Records (발급 사유)
	Range of Copy of Medical Records (The patient is required to fill in this blank.) (발급 범위, 환자 본인이 직접 작성합니다.)
	Example) Copy of medical records, Copy of prescription, Copy of operative record, Copy of examination items and examination findings, Radiograph (including images), Copy of nursing record, Copy of delivery record, Copy of medical certificate, Copy of death certificate or postmortem examination, etc. 예시) 진료기록부 사본, 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사내용 및 검사 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함), 간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 진단서 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등
I, the patient (or Legally Authorized Representative), agree that the applicant ( ) can disclose and copy the patient's medical records according to the 「Medical Law」, Article 21-3 of the Korea Medical Service Act and Article 13-3 of the Enforcement Rule of the Korea Medical Service Act. (본인(또는 법정대리인)은 위에 적은 신청인( )이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의 3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다.) Year(년) Month(월) Day(일) Patient(or Patient's Legal Guardian) (Signature)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]